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临床研究与实践
儿童房性心动过速144例临床特征及治疗分析
中华儿科杂志, 2015,53(03): 214-219. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.03.012
摘要
目的

探讨儿童房性心动过速(房速)的临床特点及治疗效果。

方法

回顾性分析清华大学第一附属医院2009年1月至2014年4月收治的144例房速患儿的临床资料,探讨其临床表现、房速特点、抗心律失常药物、射频消融等治疗效果及预后。

结果

144例患儿发病年龄0~1岁57例(39.6%),>1~3岁22例(15.3%),>3~6岁25例(17.4%),≥6岁40例(27.8%)。持续无休止性发作52例(36.1%),短阵性发作76例(52.8%),阵发持续性发作16例(11.1%)。在我院接受抗心律失常药物治疗的115例患儿显著有效率62.6%(72/115)。目前已停止药物治疗的35例患儿,转窦律时间24(4~90) d,维持疗程310(15~608) d。索他洛尔联合普罗帕酮的显著有效率(54%,41/76),高于单一索他洛尔(36%,24/66)及胺碘酮联合美托洛尔方案(30%,7/23)(χ2=6.296,P=0.043)。阵发持续性房速药物治疗的显著有效率(94%,15/16),高于短阵性房速(67%,42/63)及持续无休止性房速(42%,15/36)(χ2=17.925,P=0.000)。药物治疗效果不佳者,射频消融即刻成功率为92%(45/49),远期成功率为67%(33/49)。26例患儿并发心动过速性心肌病(18.1%,26/144)。资料完整23例患儿左心室射血分数由(43±5)%上升为(61±4)%(t=–10.036,P=0.000)。17%(4/23)口服胺碘酮患儿出现甲状腺或肝功能受损,停药均恢复正常。

结论

儿童房速持续无休止性发作比较高。索他洛尔联合普罗帕酮治疗儿童房速安全有效。对年长儿童药物疗效不佳者,推荐射频消融治疗。

引用本文: 戈海延, 李小梅, 张宴, 等.  儿童房性心动过速144例临床特征及治疗分析 [J]. 中华儿科杂志,2015,53( 3 ): 214-219. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.03.012
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房性心动过速(简称房速)是常见的一种心律失常,欧洲流行病学调查显示房速发病率达0.34%~0.46%,占成人心律失常的5%~15%,在儿童中比例更高[1,2]。房速在儿童患者中多无典型症状,持续无休止发作比例高,容易并发心动过速性心肌病,对抗心律失常药物治疗不敏感[3,4,5],因此需要临床医生对其有全面的认识和理解。目前有关儿童房速大样本报道不多,本研究回顾性分析清华大学第一附属医院收治的144例房速患儿的临床资料,旨在探讨儿童房速的临床特点、治疗方式及预后。

对象和方法
一、对象

选择2009年1月至2014年4月在我院收治的144例房速患儿为研究对象,男66例,女78例;发病年龄(3.6±3.8)岁(出生~16.1岁),就诊年龄(5.1±4.3)岁(0.1~16.3岁),房速病程0.01~9.33年。同时合并其他类型心律失常的患儿除外。

二、方法
1.房速的诊断:

根据常规心电图、动态心电图:(1)心动过速发作时呈窄QRS波心动过速;(2)QRS波前可见相关P波,P波形态及极向与窦性心律时不同;(3)心动过速时可见不同比例房室传导;(4)心动过速发作时部分可见温醒现象[5]

2.房速发作形式分型:

根据动态心电图记录房速发作持续时间可分为:(1)持续无休止性:房速全天持续发作,房性心律占全天心搏比例>90%;(2)短阵性:房速每天均有发作,房性心律占全天心搏比例≤90%;(3)阵发持续性:非每日发作,数天至数月发作1次[5,6]

3.心功能评价方法:

根据入院时超声心动图检查评价心功能状态。心动过速性心肌病定义为左心室射血分数(LVEF)<50%,伴有左心室舒张末内径(LVIDd)扩大,以体表面积评估,经有效控制心律失常后心功能好转[7,8]

4.抗心律失常药物治疗:

(1)心功能正常者,首选索他洛尔4.5~5.7 mg/(kg·d),分2次服用,每12小时1次,观察3~7 d效果不理想者,加用普罗帕酮10~15 mg/(kg·d),分3次服用,每8小时1次。(2)心功能异常者,首选胺碘酮10 mg/(kg·d),分2次服用,每12小时1次,2周内减量至<3 mg/(kg·d)维持用药,联合美托洛尔1 mg/(kg·d),分2次服用,每12小时1次,待心功能恢复正常,部分改口服索他洛尔联合普罗帕酮治疗。(3)极少数患儿美托洛尔联合地高辛或单一维拉帕米治疗,维拉帕米剂量4~8 mg/(kg·d),分3次服用,每8小时1次,地高辛剂量5 μg/(kg·d),分2次服用,每12小时1次。(4)用药疗程:用药后每1~2个月复查动态心电图,6~12个月无发作者减量停药。(5)维拉帕米因其负性肌力作用,仅用于≥1岁患儿。除此外新生儿期用药情况同上。(6)所有药物治疗均征得家属知情同意及医院伦理委员会批准。

5.射频消融治疗:

药物治疗不能转窦或维持窦律,年龄>4岁,经家长同意,在Carto三维标测系统指导下,行射频消融治疗。即刻成功定义为消融后观察30 min,静脉滴注异丙肾上腺素和心房刺激下房速不能诱发;远期成功定义为随访期间房速成功治愈,无复发。

6.疗效评估:

根据疗效分为:(1)显著有效:房速完全转复并维持窦性心律;(2)部分有效:房速部分转复或未转复,动态心电图显示24 h心率变化处于正常范围,患儿可耐受,血流动力学无明显异常;(3)无效:房速的发作程度无明显改善[3]

7.随访:

患儿自开始应用抗心律失常药物治疗起动态监测其心率、心律、校正的QT间期(QTc)等的变化情况,应用胺碘酮治疗的患儿每月监测甲状腺功能及肝功能。分别于抗心律失常药物治疗、射频消融治疗转复为窦性心律或疗效满意出院起,每1~2个月行动态心电图检查,根据疗效酌情行超声心动图检查评估心脏功能。监测持续无房速发作6~12个月,逐渐减停药物。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理,计量资料用±s表示,组间比较采用独立样本或配对样本t检验。计数资料用例(%)表示,组间比较采用H检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、临床特点

2009至2014年就诊于本院的144例房速患儿遍布全国24个省份,均无阳性家族史。发病年龄0~1岁57例(39.6%),>1~3岁22例(15.3%),>3~6岁25例(17.4%),≥6岁40例(27.7%)。其中9例于胎儿期发现胎心增快,疑为宫内窘迫,终止妊娠娩出,生后即诊断为房速。初次诊断时,52例因自觉不适就诊(36.1%),47例因健康查体发现(32.6%),45例因呼吸道感染就诊时发现心律不齐(31.3%)。62例患儿伴有不适症状(43.1%),多表现为腹痛、呕吐、食欲差、面色苍白、心悸、胸闷等,其中2例发生晕厥。

二、房速发作形式

52例为持续无休止性发作(36.1%),76例为短阵性发作(52.8%),16例为阵发持续性发作(11.1%)。持续无休止性房速患儿房性心律占全天心搏的比例为(98.7±2.8)%,短阵性房速患儿为(29.4±24.4)%,两者差异有统计学意义(t=–22.423,P=0.000)。房速时最快心室率为(195.5±40.0)次/min。阵发持续性患儿伴有不适症状的比例为69%(11/16),短阵性患儿为36%(27/76),持续无休止性患儿为46%(24/52),三组相比差异有统计学意义(χ2=6.226,P=0.044)。

三、药物治疗效果

在我院接受抗心律失常药物治疗115例,5种治疗方案见表1。显著有效率62.6%(72/115),部分有效率26.1%(30/115),无效率11.3%(13/115)。随访时间为(24.4±18.9)个月,期间5例患儿(2例显著有效,2例部分有效,1例无效)失访,以出院时疗效进行评估。

表1

115例房性心动过速患儿抗心律失常药物疗效[例(%)]

表1

115例房性心动过速患儿抗心律失常药物疗效[例(%)]

用药方案例次用药时程(d,±s)显著有效部分有效无效
索他洛尔66111±20924(36)23(35)19(29)
索他洛尔+普罗帕酮76445±37841(54)26(34)9(12)
胺碘酮+美托洛尔23149±2367(30)11(48)5(22)
美托洛尔+地高辛10113±1413(30)4(40)3(30)
维拉帕米4600±3402(50)1(25)1(25)
合计179268±33877(43)65(36)37(21)

注:根据疗效调整方案,115例患儿总计应用179例次用药方案

索他洛尔联合普罗帕酮的显著有效率为54%(41/76),单一索他洛尔的显著有效率为36%(24/66),胺碘酮联合美托洛尔的显著有效率为30%(7/23),三组相比差异有统计学意义(χ2=6.296,P=0.043)。美托洛尔联合地高辛及单一维拉帕米方案因样本量少未做比较。35例显著有效患儿已停止抗心律失常药物治疗。此35例患儿药物治疗转窦律平均时间为24(4~90) d,维持治疗平均时间为310(15~608) d,停药后随访平均时间为549(30~1 643) d。11%(4/35)(3例持续无休止性房速,1例短阵性房速)患儿停药后复发,停药至复发时间为(158±93) d(表2)。

表2

35例抗心律失常药物显著有效已停药患儿的治疗及随访(d,±s)

表2

35例抗心律失常药物显著有效已停药患儿的治疗及随访(d,±s)

用药方案例数起效时间维持疗程停药随访时程复发例数[例,(%)]
索他洛尔1025±35245±127377±3471(10)
索他洛尔+普罗帕酮1924±13350±104587±4663(16)
胺碘酮+美托洛尔238±32289±150435±3180
美托洛尔+地高辛27±2190±2471 395±210
维拉帕米219±16396±301210±2120
合计3524±22310±136549±4654(11)

在本院接受药物治疗115例患儿,阵发持续性发作患儿抗心律失常药物治疗的显著有效率为94%(15/16),短阵性发作患儿的为67%(42/63),持续无休止性发作患儿的为42%(15/36),三组相比差异有统计学意义(χ2=17.925,P=0.000)。

四、射频消融效果

49例药物疗效不理想的患儿于本院接受射频消融治疗,射频消融即刻成功率为92%(45/49),远期成功率为67%(33/49)。即刻成功患儿复发率为31%(14/45),其中2例进行二次消融成功。射频后随访时间为(20±13)(2~46)个月。71%(10/14)复发患儿心房异位兴奋灶源于心耳位置,10例源于心耳位置的房速患儿行心耳切除治疗,治愈率为70%(7/10)。

五、心功能改变

48例患儿就诊时超声心动图示左心室扩大(33.3%,48/144),治疗后资料完整38例,LVIDd由(38±8) mm缩小为(35±7) mm,差异有统计学意义(t=5.619,P=0.000)。26例患儿并发心动过速性心肌病(18.1%,26/144)。其中阵发持续性患儿0例,短阵性患儿2例(3%,2/76),持续无休止性患儿24例(46%,24/52),三组相比差异有统计学意义(χ2=43.192,P=0.000)。2例自动出院,余24例患儿经治疗房速转窦或有效控制后,LVEF在(25±25)(2~94) d恢复至正常范围。资料完整的23例患儿LVEF由(43±5)%上升为(61±4)%,差异有统计学意义(t=–10.036,P=0.000)。

六、不良反应

药物治疗过程3例患儿口服3 mg/(kg·d)胺碘酮,1~8个月后出现甲状腺功能受损,1例患儿口服7 mg/(kg·d)胺碘酮,1周后出现肝功能受损,不良反应率为17%(4/23)。4例患儿停药1个月内均恢复正常。所有患儿用药后无QTc、PR间期明显延长,无药物相关心律失常等严重不良反应。射频消融及外科手术治疗未见严重并发症。

讨论

国内外关于儿童房速多为小样本研究[3,4,5],本研究首次对儿童房速进行大样本的长期治疗随访,旨在对儿童房速临床特点和治疗进行全面的分析。欧洲关于成人房速发病率的流行病学研究显示,无症状人群发病率为0.34%,有症状人群发病率为0.46%,多数研究认为儿童房速的发病率更高[1,2],因此房速在儿童临床诊治中有重要意义。本研究显示儿童房速可发生于各年龄期,临床症状不典型。婴幼儿期患儿表达能力有限,容易漏诊。33.3%的患儿就诊时心脏超声示左心室扩大,提示心肌细胞已受损伤。因此应加强对儿童,尤其婴幼儿心电图检查的重视,避免漏诊。

长期持续心动过速可导致左心室功能不全和左心室扩大,即心动过速性心肌病。心动过速改善后,心功能可明显改善并恢复正常,但心肌细胞的结构异常、舒张功能障碍仍可能持续存在,心律失常反复,心功能可短期内恶化,有猝死风险[8,9,10,11,12]。本研究发现儿童房速心动过速性心肌病发生率为18.1%,持续无休止性房速不少见,且心肌病发生率最高。因此,对于儿童房速应积极治疗,尤其对持续无休止性房速,有效控制心室率,是避免并发心动过速性心肌病的关键。对已并发心动过速性心肌病患儿,应积极抗心律失常治疗,争取转复为窦性心律。

目前儿童房速的治疗主要为抗心律失常药物和射频消融。研究显示因儿童血管径小、射频消融操作难度大等原因,药物治疗仍是首选方案,但目前缺乏规范公认的治疗指南,有效率仅54%~75%[3,5,13,14,15]。钙离子阻滞剂和β受体阻滞剂副作用相对小,欧美心脏病学会[16]建议其作为治疗成人房速的一线药物,Ⅰa、Ⅰc类联合房室结阻断剂、Ⅲ类抗心律失常药物为二线药物。但研究显示一线药物及Ⅰa类药物对儿童房速疗效不理想[3,5,13,14,15,17,18,19,20],Ⅰc类药物相对有效,Ⅲ类药物索他洛尔和胺碘酮效果最佳。胺碘酮具有甲状腺、肝脏及神经系统等毒性,半衰期长,一旦无效,影响药物的更换选择[20],本研究胺碘酮不良反应率为17%,提示在儿科患者长期应用应慎重。索他洛尔对儿童快速心律失常治疗的有效性和安全性逐渐被关注和认可[14,17,18]。Pfammatter等[17]应用索他洛尔治疗71例快速心律失常患儿效果较好,55%完全缓解,31%部分缓解,有效剂量(3.9±1.6) mg/(kg·d),不良反应率为10%(7/71)。Price等[18]应用索他洛尔联合氟卡尼治疗10例婴儿难治性快速心律失常有效率为100%,显著有效率为80%,未见不良反应。索他洛尔严重副作用为尖端扭转型室速,主要发生于用药初期及大剂量服用,可监测QTc间期变化以防范[14,17]。Läer等[14]对76例室上性心动过速患儿应用索他洛尔的效率、药代动力等研究,提出新生儿及>6岁儿童有效安全剂量为2~4 mg/(kg·d),婴儿及<6岁儿童为3~6 mg/(kg·d)。

本研究显示抗心律失常药物治疗效果以索他洛尔联合普罗帕酮方案效果最佳,优于单一索他洛尔或胺碘酮联合美托洛尔方案。索他洛尔的有效安全剂量为4.5~5.7 mg/(kg·d),由小剂量开始,根据疗效可逐渐增加,开始用药应住院监测5~7 d心电图QTc的变化。药物起效平均时间24 d,需定期复查动态心电图评估疗效及监测不良反应。本院35例显著有效已停药患儿,维持疗程均值为(310±136) d,停药后仅4例复发,结合Salerno等[3]研究中显著有效患儿药物疗程均值为(12±7)个月,建议房速患儿抗心律失常药物治疗疗程要足,这是减少停药复发率的保障。儿童房速药物治疗方案需根据患儿病情及心功能状态制定,索他洛尔联合普罗帕酮有较好的临床应用前景,但对于心功能不全的患儿应慎用。心功能不全者首选胺碘酮联合美托洛尔,心功能恢复后可改索他洛尔联合普罗帕酮治疗,以减少胺碘酮毒副作用发生。

不同发作类型患儿的抗心律失常药物疗效差异显著。阵发持续性房速疗效最佳,发作时自觉不适比例高,但未见并发心动过速性心肌病者,可首先考虑单一抗心律失常药物治疗,疗程适当缩短。短阵性房速患儿疗效尚可,不适症状比例低,容易漏诊,有并发心动过速性心肌病和停药复发风险,应积极抗心律失常药物足疗程治疗。持续无休止性房速患儿疗效最差,易并发心动过速性心肌病,停药易复发,对此类患儿抗心律失常药物有效者要保证足够的疗程,监测动态心电图及心脏超声。

研究报道目前儿童房速射频消融治疗成功率为74%~100%,低于预激综合征及房室结双径路[3,4,27]。本研究儿童房速射频消融即刻成功率为92%,复发者多源于心耳位置。行心耳切除术效果理想,具体见文献报道[22]。根据本组研究结果,建议对于年龄>4岁、房速呈持续无休止性发作、合并心功能损害的患儿早期射频消融治疗;对于年龄偏小、房速非持续性发作、抗心律失常药物有效的患儿,首选抗心律失常药物治疗。

综上所述,儿童房速发病年龄早,临床症状不典型,漏诊风险高。不同发作类型房速抗心律失常药物疗效有显著差异,阵发持续性效果最佳,持续无休止性效果最差。对年长儿童药物疗效不佳者,推荐射频消融治疗。

参考文献
[1]
PoutiainenAM, KoistinenMJ, AiraksinenKE, et al. Prevalence and natural course of ectopic atrial tachycardia[J]. Eur Heart J, 1999, 20(9):694700.
[2]
Roberts–ThomsonKC, KistlerPM, KalmanJM. Atrial tachycardia:mechanisms, diagnosis, and management[J]. Curr Probl Cardiol, 2005, 30(10):529573.
[3]
SalernoJC, KerteszNJ, FriedmanRA, et al. Clinical course of atrial ectopic tachycardia is age–dependent:results and treatment in children < 3 or > or =3 years of age[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(3):438444.
[4]
ToyoharaK, FukuharaH, YoshimotoJ, et al. Electrophysiologic studies and radiofrequency catheter ablation of ectopic atrial tachycardia in children[J]. Pediatr Cardiol, 2011, 32(1):4046.
[5]
MehtaAV, SanchezGR, SacksEJ, et al. Ectopic automatic atrial tachycardia in children:clinical characteristics, management and follow–up[J]. J Am Coll Cardiol, 1988, 11(2):379385.
[6]
江洪吴书林黄从新房性心动过速:目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志2001, 5(5):261274.
[7]
KampmannC, WiethoffCM, WenzelA, et al. Normal values of M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central Europe[J]. Heart, 2000, 83(6):667672.
[8]
MediC, KalmanJM, HaqqaniH, et al. Tachycardia–mediated cardiomyopathy secondary to focal atrial tachycardia long–term outcome after catheter ablation[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(19):17911797.
[9]
HoumsseM, TylerJ, KalbfleischS. Supraventricular tachycardia causing heart failure[J]. Curr Opin Cardiol, 2011, 26(3):261269.
[10]
NerheimP, Birger–BotkinS, PirachaL, et al. Heart failure and sudden death in patients with tachycardia–induced cardiomyopathy and recurrent tachycardia[J]. Circulation, 2004, 110(3):247252.
[11]
MaronBJ, TowbinJA, ThieneG, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies:an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention[J]. Circulation, 2006, 113(14):18071816.
[12]
PaslawskaU, GajekJ, KiczakL, et al. Development of porcine model of chronic tachycardia–induced cardiomyopathy[J]. Int J Cardiol, 2011, 153(1):3641.
[13]
SaulJP, ScottWA, BrownS, et al. Intravenous amiodarone for incessant tachyarrhythmias in children:a randomized, double–blind, antiarrhythmic drug trial [J]. Circulation, 2005, 112(22):34703477.
[14]
LäerS, ElshoffJP, MeibohmB, et al. Development of a safe and effective pediatric dosing regimen for sotalol based on population pharmacokinetics and pharmacodynamics in children with supraventricular tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(7):13221330.
[15]
WangJN, WuJM, TsaiYC, et al. Ectopic atrial tachycardia in children [J]. J Formos Med Assoc, 2000, 99(10):766770.
[16]
Blomström–LundqvistC, ScheinmanMM, AliotEM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias– executive summary:a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE–Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(8):14931531.
[17]
PfammatterJP, PaulT, LehmannC, et al. Efficacy and proarrhythmia of oral sotalol in pediatric patients [J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 26(4):10021007. (PMID:7560592)
[18]
PriceJF, KerteszNJ, SnyderCS, et al. Flecainide and sotalol:a new combination therapy for refractory supraventricular tachycardia in children <1 year of age [J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(3):517520.
[19]
OudijkMA, MichonMM, KleinmanCS, et al. Sotalol in the treatment of fetal dysrhythmias [J].Circulation, 2000, 101(23):27212726.
[20]
GuccioneP, PaulT, GarsonA. Long–term follow–up of amiodarone therapy in the young:continued efficacy, unimpaired growth, moderate side effects[J]. J Am Coll Cardiol, 1990, 15(5):11181124.
[21]
李小梅张宴刘海菊射频导管消融治疗小儿不同类型快速型心律失常1000例[J].中华实用儿科临床杂志2013, 28(6):420425.
[22]
杨倩李小梅李延辉儿童局灶性房性心动过速的射频消融疗效探讨[J].中华心律失常学杂志2014, 18(1):2227.
 
 
关键词
主题词
心动过速
儿童
药物疗法
预后