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关于修订儿童常见肾脏疾病诊治循证指南的思考
中华儿科杂志, 2017,55(09): 641-642. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.09.001
摘要
引用本文: 丁洁. 关于修订儿童常见肾脏疾病诊治循证指南的思考 [J]. 中华儿科杂志,2017,55( 9 ): 641-642. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.09.001
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在中华医学会儿科学分会肾脏学组的组织下,经过专家们的集体努力,我们于2009年至2010年陆续在《中华儿科杂志》发表了7个针对常见儿童肾脏疾病诊治的循证指南[1,2,3,4,5,6,7](简称2009年版指南)和解读[8,9,10,11,12,13,14]。在中华医学会邀请的第三方对国内正式发表的数百个循证指南进行AGREE Ⅱ评估/评价时,这些指南获得高度好评。

我们本想在指南发表2~3年后进行修订,更新证据。一晃7年,"更新版"姗姗来迟。究其迟到的原因,首先是专家们术业繁忙,这是屡见不鲜的理由;更重要的是近几年这几个常见儿童肾脏疾病的临床研究不多,相关证据有限,修订时补充更新证据的机会不充足;此外,专家们讨论如何修改、修改什么,以及交流一些不同意见,也历时两年有余。可喜的是,经过努力终于修得正果。尽管如此,为使大家在阅读这一版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南时减少误读误解,并使本次指南对临床医生在实践中做出诊治决策有所裨益,笔者特别做出如下几点说明。

1.2009—2010年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南经讨论主要选择了儿童原发性肾病综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎以及泌尿系感染。考虑到近几年接种乙型肝炎病毒疫苗更为广泛,罹患乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎的儿童明显减少,国内外相关研究逐渐减少,本次修订指南不包括该疾病。此外,部分专家建议今后考虑对急性肾损害、遗传性肾脏疾病、溶血尿毒综合征以及血液净化等疾病,开始诊治循证指南工作。

2.由于在制定2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南时的经验教训,在此次修订更新指南过程中,专家们积极参与讨论,发挥了重要作用,特别是在评价证据、对争议达成共识方面借助各种交流形式:包括电话会议,邮件交往,文稿审阅,面对面座谈等等,以期尽可能地充分交流、交换看法,形成"头脑风暴",这些努力不仅使指南文稿更加科学客观,也促进了我们对相关问题的更深入探讨和理解。例如对司空见惯的貌似确定的概念,如儿童原发性肾病综合激素敏感/耐药的定义,专家们结合已有的研究报道和国内临床实践,反复"较真"地讨论,以邮件征询意见为例,我们发送给85位国内儿肾专家征求意见,短短几天得到约52%的回复意见,最终参考大部分专家的建议达成基本共识后才写入指南。

3.任何指南都不可能适用于各水平的医务人员,因此需要针对不同使用者制定不同指南。本次指南修改更新更注重"适用人群"。经讨论,专家们认为本指南适用于"有一定儿童肾脏病专业基础以及接受过儿童肾脏专业培训或研修的临床儿科医师"。这一点在各个指南中均明确指出,以引导读者正确应用。

4.在中华医学会儿科学分会肾脏学组的组织协调下,本次制定指南的专家队伍分为几个层面:(1)执笔人;(2)由多为儿肾专家和循证方法学专家组成的指南审定专家组成员;(3)全体中华医学会儿科学分会肾脏学组委员以及青年委员;(4)中华儿科杂志的同行审稿专家(与上述人员不重合)。这种多层面、多学科、多专家的团队共同努力,旨在尽量科学客观地制定循证指南。

5.尽管在本次修订更新指南设计时,各个指南均确定查找证据的截止时间为2015年12月,但期间反复讨论、修改、商议,致使此次儿童常见肾脏疾病诊治循证指南至2017年或2018年才陆续发表,从而导致有些发表于2015年12月以后的研究证据未能纳入,对此我们深表歉意,并请各位使用者注意。

6.本次指南修订更新中,我们"统一"做了几点声明:(1)指南强调了"仅为指导临床医师诊治疾病,并非强制执行措施",此点声明旨在强调循证指南的价值不是万能的,而只是帮助临床医生在作出诊治决策时提供参考。(2)为表明专家们在制定指南时的客观公正,特在指南中明确声明"未接受任何医药企业的资助,以及参与该循证诊治指南更新修订的作者无利益冲突"。(3)由于时间所限以及国内临床实际情况,本指南在制定过程中未向患儿家属和护理人员征集意见,由此可能导致指南应用中患儿家长或护理人员感觉不便甚至有异议。我们声明这一点正是要在指南的实际应用中得到来自各方面的意见和建议,以利于再次修订。

最后还想说明,尽管我们做了努力,但在循证指南制定中如何更客观科学地评价证据等级,以及如何客观科学恰当地给出推荐意见,对我们而言是一个重要挑战,疏漏甚至失误在所难免,欢迎批评指正。

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